Registro Esfoder

Datos básicos del deportista

Tipo usuario *

Caja convenio *

Documento *

Tipo documento *

Categoría

Nombres *

Apellidos *

Email *

Ciudad/Municipio *

Fecha Nacimiento *

Edad

Lugar nacimiento

RH *

Dirección residencia *

Barrio *

Teléfono Fijo

Celular *

EPS/IPS

Centro educativo donde estudia

Jornada

Foto

Carnet salud

Documento identidad*

Escuela Formación *

Modalidad *

Talla Uniforme *

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Datos de los padres

Documento padre *

Nombre padre *

Direccion trabajo

Teléfono

Email

Documento madre *

Nombre madre *

Dirección trabajo

Teléfono

Email

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Antecedentes y recomendaciones médicas del deportista

Sí marcó con una X o chequeó alguna de las casillas del item anterior, especificar:

¿Tuvo recuperación?

Sí No

¿Tuvo alguna cirugía?

Sí No

¿Toma algun medicamento?

Sí No

Recomendación en cuanto salud del niño

Recomendaciones

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Información del Acudiente

Persona autorizada (Nombre completo) *

Direccion *

Telefono

Celular *

Ver cesión de derecho:

¿Quién aprueba la cesión de derecho? *

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