FICHA DE INSCRIPCION - PROGRAMAS ESCUELAS DE FORMACION
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL DEPORTISTA
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Tipo Documento:
Categoria
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Ciudad/Municipio:
Fecha Nacimiento:
Edad:
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RH:
Direccion Residencia:
Barrio
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Celular:
EPS/IPS:
Centro Educativo Donde Estudia:
Jornada:
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Mańana
Tarde
DATOS ESCUELA DE FORMACIÓN DE DEPORTE
Escuela de formación:
Modalidad de formación:
Talla uniforme:
Días de entreno:
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS PADRES O ACUDIENTES
Documento Padre:
Ciudad Expedición:
Nombre Padre:
Direccion Trabajo:
Teléfono:
Email:
Documento Madre:
Ciudad Expedición:
Nombre Madre:
Direccion Trabajo:
Teléfono:
Email:
ANTECEDENTES Y RECOMENDACIONES MÉDICAS DEL DEPORTISTA
Enfermedades de la infancia:
Ninguna
Sarampion
Rubeola
Varicela
Paperas
Otras
Cuales:
Enfermedades cronicas:
Diabetes
Asma
Renales
Otras
Cuales:
Enfermedades del corazón:
Soplos
Arritmias
Mareos Hacer Ejercicio
Dolor En Pecho
Cuales:
Enfermedades Huesos Musculos y arti:
Desagarros
Esguinces
Rotura Ligamentos
Fractura
Otras, especifique cuales:
Sí marcó con una X o chequeó alguna de las casillas del item anterior, especificar:
Localizacion:
Localización
Tiempo Inactividad hubo recuperación:
Cirugia (tipo/localización)
Debe Tomar Medicamentos:
Toma Medicamento
Cuales:
Recomendación en cuanto salud del niño)
DATOS PERSONA AUTORIZADA PARA RECOGER AL NIÑO
Persona autorizada recoger niño y/o acudiente más cercano:
Direccion:
Teléfono:
Celular:
Quien aprueba cesión de derecho:
.::Seleccione::.
Padre
Madre
Personal
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